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在宅医療・介護連携支援

公開日 2016年04月01日

医療・介護が必要になった方が住み慣れた自宅で継続して暮らせるようにするため、亀山医師会の医師を始めとして、地域のケアマネジャー、訪問看護師、訪問介護員、薬剤師など多くの専門職が連携し、在宅での医療及び介護を支援しています。

 

亀山市在宅医療連携システムの概要

亀山市在宅医療連携システムの概要

 

「かめやまホームケアネット」の特徴

  • 主治医だけでなく、主治医を支える副主治医の協力により複数の医師で支援します。
  • 在宅療養中の急変時等の場合は、亀山医師会所属の支援病院が入院治療するとともに、亀山市立医療センターもバックベッドの提供に協力します。
  • 内科以外の専門診療科(皮膚科や歯科等)の医師も協力医として往診します。
  • 亀山市在宅医療連携会議(多職種連携会議)のフォローアップにより推進しています。

 

教えて!「かめやまホームケアネット」

Q1 支援を受けられるのはどんな人?

 A1 通院が困難で、介護保険サービスを利用し、在宅療養を希望する人であれば、病気の種類に関係なく、主治医の了解を得て利用することができます。

 

Q2 家族の負担が重くなるのでは?

 A2 ご利用にあたっては、ケアマネジャーを中心に必要な支援を行う専門職が集まり、本人や家族の希望を聴きながら、療養の方向性について話し合います(合同カンファレンス)。また、要介護度に応じて様々な介護サービスの利用も可能になります。家族が一緒に暮らせるよう、みんなで考えましょう。

 

Q3 いざという時は大丈夫?

 A3 緊急時の対応をあらかじめ決めておき、本人、家族及び専門職等支援者すべてで共有しておきます。そして、計画(定期)的に主治医や訪問看護師等が訪問して連絡を取り合い、病状を把握して早期の対応を行います。また、緊急時には主治医(副主治医)の指示が受けられます。

 

Q4 どこに相談すればよいですか?

 A4 まずは、主治医や担当のケアマネジャーにご相談ください。主治医や担当のケアマネジャーが決まっていない場合は、亀山地域包括支援センター、各在宅介護支援センターへご相談ください。

 

相談窓口

  • 亀山地域包括支援センター「きずな」 (亀山市総合保健福祉センター「あいあい」内) 
     平日 午前8時30分~午後5時15分 (土・日・祝・年末年始を除く。) TEL 0595−83−3575
  • 亀山在宅介護支援センター  (亀山老人保健施設内)         TEL 0595−83−5920
  • 亀寿苑在宅介護支援センター (特別養護老人ホーム亀寿苑内)    TEL 0595−84−1212
  • 華旺寿在宅介護支援センター (特別養護老人ホーム華旺寿内)    TEL 0595−96−3277

 

リビング・ウィル(生前意思表明書)

ご自分が受けたい終末期の医療・ケアの要望と自分の最期について、意思表明するための携帯カードをご希望の方にお配りしています。詳しくは、亀山地域包括支援センター「きずな」へお尋ねください。

 

 

 

 

 

 

お問い合わせ

医療センター 

 地域医療部 地域医療課 地域医療グループ

 住所:〒519-0163 亀山市亀田町466番地1

 TEL:0595-83-0990 FAX:0595-83-0306

 E‐Mail:chiikiiryou@city.kameyama.mie.jp

健康福祉部 長寿健康課 高齢者支援グループ

 住所:〒519-0164 亀山市羽若町545番地

 TEL:0595-84-3312  FAX:0595-82-8180

 E-Mail:korei@city.kameyama.mie.jp