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在宅医療・介護連携支援

公開日 2016年04月01日

更新日 2021年11月17日

医療・介護が必要になった方が住み慣れた自宅で継続して暮らせるように、亀山医師会の医師をはじめとして、地域のケアマネジャー、訪問看護師、訪問介護員、薬剤師など多くの専門職が連携し、在宅での医療および介護を支援しています。

 

亀山市在宅医療連携システムの概要

かめやまホームケアネット パンフレット[PDF:451KB]

 

「かめやまホームケアネット」の特徴

  • 主治医だけでなく、主治医を支える副主治医の協力により複数の医師で支援します。
  • 在宅療養中の急変時等の場合は、亀山医師会所属の支援病院が入院治療するとともに、亀山市立医療センターもバックベッドの提供に協力します。
  • 内科以外の専門診療科(皮膚科や歯科等)の医師も協力医として往診します。
  • 亀山市在宅医療連携推進協議会(多職種連携会議)のフォローアップにより推進しています。

 

教えて!「かめやまホームケアネット」

Q1 支援を受けられるのはどんな人?

 A1 通院が困難で、介護保険サービスを利用し、在宅療養を希望する人であれば、病気の種類に関係なく、主治医の了解を得て利用することができます。

 

Q2 家族の負担が重くなるのでは?

 A2 ご利用にあたっては、ケアマネジャーを中心に必要な支援を行う専門職が集まり、本人や家族の希望を聴きながら、療養の方向性について話し合います。また、要介護度に応じて様々な介護サービスの利用も可能になります。家族も一緒に、みんなで考えましょう。

 

Q3 いざという時は大丈夫?

 A3 緊急時の対応をあらかじめ決めておき、本人、家族及び専門職等支援者すべての人で共有しておきます。そして、計画(定期)的に主治医や訪問看護師等が訪問して連絡を取り合い、病状を把握して早期の対応を行います。また、緊急時には主治医(副主治医)の指示が受けられます。

 

Q4 どこに相談すればよいですか?

 A4 まずは、主治医や担当のケアマネジャーにご相談ください。主治医や担当のケアマネジャーが決まっていない場合は、亀山市立医療センター地域医療課や地域包括支援センターへご相談ください。

 

相談窓口

≪かめやまホームケアネットに関する相談≫

  • 亀山市立医療センター地域医療課 TEL 0595-96-8208

≪高齢者に関する相談≫

  • 亀山市基幹型地域包括支援センター「きずな」 TEL0595-83-3575
  • 亀山第1地域包括支援センター「ぼたん」 TEL0595-96-8686
  • 亀山第2地域包括支援センター「もくれん」 TEL0595-97-3331

 

リビング・ウィル(生前の意思表明書)

ご自分が受けたい人生の最終段階の医療・ケアの要望と自分の最期について、意思表明するためのリーフレット(携帯カード付)をご希望の人にお配りしています。

リビング・ウィル

リビング・ウィルカード

 

≪配布場所≫

 

 地域医療課地域医療グループ(医療センター内)、長寿健康課高齢者支援グループ(あいあい内)、各地域包括支援センター等

 

元気な時から、自分らしく生きるために「人生会議」をしてみませんか。

~もしものときについて話し合おう~

 自らが希望する医療やケアを受けるために大切にしていることや、望んでいること、どこでどのような医療やケアを望むかを自分自身で前もって考え、家族や周囲の信頼する人達と話し合い、共有することが大切です。

 ※もしものときのために、あなたが望む医療やケアについて、前もって考え、繰り返し話し合い、共有する取り組みを「人生会議(ACP:アドバンス・ケア・プランニング)」と呼びます。厚生労働省は11月30日(いい看取り・看取られ)を「人生会議の日」とし、人生の最終段階における医療・ケアについて考える日としています。皆さんの周りにいる家族や信頼できる人に、あなたの気持ちや考えを伝える「人生会議」をはじめてみませんか。

人生会議(厚生労働省)

 

※「人生会議」について詳しく知りたい方は、厚生労働省ホームページをご覧ください。

https://www.mhlw.go.jp/stf/newpage_02783.html

 

お問い合わせ

医療センター 

 地域医療部 地域医療課 地域医療グループ

 住所:〒519-0163 亀山市亀田町466番地1

 TEL:0595-83-0990 FAX:0595-83-0306

 E‐Mail:chiikiiryou@city.kameyama.mie.jp

健康福祉部 長寿健康課 高齢者支援グループ

 住所:〒519-0164 亀山市羽若町545番地

 TEL:0595-84-3312  FAX:0595-82-8180

 E-Mail:korei@city.kameyama.mie.jp

 

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