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国民健康保険の主な給付について

公開日 2017年08月01日

1.療養の給付

 病院の窓口で保険証を提示すれば、自己負担額を支払うだけで診療を受けることができます。なお、70歳以上の方は「高齢受給者証」も併せて提示してください。

窓口での自己負担額
70〜74歳(※1) 1割(平成26年4月1日までに70歳を迎えた方で3割に該当しない方)
2割(平成26年4月2日以降に70歳を迎える方で3割に該当しない方)
3割(現役並み所得者※2)
義務教育就学後〜69歳 3割
義務教育就学前 2割

※1 70〜74歳の方の自己負担額は、特例措置により1割負担とされていましたが、平成26年の税制改正により見直され、段階的に2割負担へと引き上げられることとなりました。
※2 現役並み所得者とは、同一世帯に住民税の課税所得が145万円以上の70歳以上の国民健康保険被保険者がいる方が対象となります。

2.医療機関の窓口で支払う一部負担金の減免

 世帯の生計を維持する方が災害などで心身に著しい障害を受けたり、資産に重大な損害を受けたときや、干ばつなどで農作物の不作などにより収入が著しく減少したり、事業・業務の休廃止や失業等により収入が著しく減少したときに、申請書を提出し、審査後承認されると、医療機関で診療を受けた時に窓口で支払う一部負担金について、減免できます。世帯が困窮し、所有する資産を活用したにもかかわらず、一部負担金の支払いが困難な世帯を対象とし、対象世帯の生活保護の要否判定に用いられる収入認定額(以下「実収入月額」という。)が、生活保護法の基準生活費(以下、「基準生活費」という。)の1.3倍以下の世帯について適用されます。

  1. 実収入月額が基準生活費以下の場合
     ・・・一部負担金を免除
  2. 実収入月額が基準生活費の1.2倍以下の世帯
     ・・・一部負担金を減額します。(減額の割合は、実収入月額により変わります。)
  3. 実収入月額が基準生活費の1.3倍以下の世帯
     ・・・3月以内の一部負担金を6月以内の期間を限度として徴収猶予します。その後一部負担金を市に納付いただきます。

 減免等を受けようとする場合は、医療機関ごとに減免等申請書に収入等を明らかにする書面等を添えて申請してください。審査の後減免内容が決定されます。減免等の期間は1年につき3月以内で、場合により3月を限度として延長できます。なお、市内に住所をおいてから3月未満の方や国民健康保険税に滞納があると制度を利用できません。ただし、災害や失業等を主な要因として国民健康保険税が滞納となった世帯で納付に誠意が示された場合は除きます。また、既に支払われた一部負担金については、減免等の対象となりません。

3.入院時食事療養費

入院したときの食事代は標準負担額を自己負担していただき、残りを国民健康保険が負担します。

入院中の食事代が一部変わります

住民税課税世帯の一般所得の方の入院中の食事代が

 平成28年4月から1食260円→1食360円

 平成30年4月から1食360円→1食460円 に変更になります。

 ただし、一般所得の方で、指定難病の患者及び小児慢性特定疾病患者の方については、1食260円のまま据え置かれます。
 また、平成28年3月31日において、既に1年以上継続して精神病床に入院している方は、経過措置として当分の間、1食260円に据え置かれます。

入院時食事代の標準負担額(自己負担額)
一般(下記以外の方) 平成28年3月まで 平成28年4月から 平成30年4月から
1食 260円 1食 360円 1食 460円
住民税非課税世帯(70歳以上の方は低所得II※3) 90日までの入院 1食 210円 ※あらかじめ申請により、「標準負担額減額認定証」の交付を受け、提示する必要があります。
90日を超える入院 1食 160円

70歳以上で低所得I※4の方

1食 100円

※3 低所得IIは、同一世帯の世帯主および国保被保険者が住民税非課税の方。
※4 低所得Iは、同一世帯の世帯主および国保被保険者が住民税非課税で、その世帯の各所得が必要経費・控除(年金の所得は控除額を80万円として計算)を差し引いたとき0円となる方。
※5 70歳未満で非課税の方、70~74歳で低所得IIの方は、過去12か月間の入院期間が合計90日を超える場合、申請することで食事代が減額されます(長期入院該当)。申請をした日の翌月の初日から長期入院該当となります。入院期間がわかるもの(領収書など)、保険証、既に交付された限度額適用・標準負担額減額認定証、窓口に来る方の本人確認書類(免許証等)をご用意の上、申請してください。

4.高額療養費の支給

 高額療養費は、1ヶ月(月の初日から末日まで)間の受診にかかる負担として、医療機関の窓口で支払われた一部負担金(入院時の食事代や差額ベッド代などは対象外です。)が、所得や年齢に応じて定められている自己負担限度額を超えた場合に、超えた分を加入している健康保険から支給(払い戻し)される制度です。

 亀山市国民健康保険の場合は、高額療養費の支給対象となると思われる方に、高額療養費の支給申請にお越しいただくよう通知をしています。

(注)通知の時期

 医療機関から提出された診療報酬明細書を審査した後に通知しますので、受診月の2ヶ月後の月末になります。高額療養費の対象になりそうな自己負担金を支払ったのに、通知がない場合は、お手数ですがお問い合わせください。支給対象となるか確認をさせていただきます。

高額療養費費の主な支給基準 (70歳未満の方)

(1)一部負担金が限度額を超えた場合

 同じ人が、同じ月内に、同じ医療機関(入院と通院、医科と歯科は別)で下表の限度額(自己負担限度額)を超えて、一部負担金を支払ったとき、国保の窓口に申請すればその超えた分が払い戻しされます。

自己負担限度額

区分

月単位の上限額

対象範囲

上位所得者

252,600円+
(医療費-842,000円)×1%
4月目から140,100円

所得901万円超

167,400円+
(医療費-558,000円)×1%
4月目から93,000円

所得600万円超から901万円

一般所得者

80,100円+
(医療費-267,000円)×1%
4月目から44,400円

所得210万円超から600万円

57,600円
4月目から44,400円

所得210万円以下

低所得者

35,400円
4月目から24,600円

住民税非課税世帯

(注)

  • 月ごと(月の初日から末日までの受診分を1ヶ月分とする。)に計算します。
  • 2つ以上の医療機関に受診した場合は、別々に計算します。ただし、院外処方(受診した医療機関から処方せん をもらって、調剤薬局で薬をもらうこと)を受けられた場合は、医療機関と調剤薬局を同一医療機関として取 り扱います。
  • 同じ医療機関でも、入院と通院、医科と歯科は別々に計算します。

(2)同じ世帯で合算して限度額を超えた場合

 同じ世帯で、同じ月に、一部負担金21,000円以上の支払いが複数あれば、合算して限度額を超えた金額が払い戻されます。院外処方を受けられた場合は、医療機関と調剤薬局の一部負担金の合計額が、合算の対象となります。

(3)高額療養費の支給を年4回以上受けた場合

同じ世帯で過去12ヶ月以内に高額療養費の支給を年4回以上受けた場合、4回目からは...

 上位所得者(ア、イ)の方は ア:140,100円、イ:93,000円
 一般所得者(ウ、エ)の方は 44,400円
 住民税非課税世帯(オ)は 24,600円を超える部分について、申請により払い戻しされます。

高額療養費費の主な支給基準 (70歳以上の方)

(4)70歳以上の方の自己負担限度額

70歳以上の方の自己負担限度額は、高額療養費制度の見直しにより、平成30年8月から下表のとおりとなりました。

区分

月単位の自己負担限度額

個  人

(外来のみ)

世帯単位

(入院+外来)

現 役 並

所 得 者

課税所得690万円以上

252,600円+(医療費-842,000円)×1%

(多数該当:140,100円)

課税所得380万円以上

167,400円+(医療費-558,000円)×1%

(多数該当:93,000円)

課税所得145万円以上

80,100円+(医療費-267,000円)×1%

(多数該当:44,400円)

一般

課税所得145万円未満

18,000円

〈年間上限額144,000円〉

57,600円

(多数該当:44,400円)

低所得Ⅱ

住民税非課税

8,000円

24,600円

低所得Ⅰ

住民税非課税

(所得が一定以下)

15,000円

 

(5)支給手続きに必要なもの

  • 高額療養費支給申請書
  • 保険証
  • 印鑑
  • 振込口座の確認できるもの
  • 医療機関等の領収書
  • 窓口に来る方の本人確認書類(免許証等)
  • マイナンバー確認書類
  • 委任状(別世帯の方が手続きする場合)

(6)70歳未満の方の高額療養費について

 窓口で支払う自己負担額を軽減するため、一医療機関ごとの窓口での支払いを自己負担限度額にとどめる高額療養費の現物給付化制度があります。この制度を利用するにあたっては、あらかじめ市に申請を行って、『限度額適用認定証』の交付を受ける必要があります。なお、認定は申請を行った被保険者が属する世帯の世帯主に、保険税の滞納がないことが確認できた場合に限ります。

5.高額介護合算療養費の支給

 医療費が高額になった世帯に介護保険の受給者がいる場合、医療保険と介護保険のそれぞれの自己負担額を合算した年間の合計額(毎年8月〜翌年7月までの年額)が下表の限度額を超えた場合に、その超えた額が「高額介護合算療養費」として支給されます。

70歳未満の方

所得区分

所得要件

区分

国保+介護保険

(70歳未満を含む)

上位所得者

所得901万円超

212万円

所得600万円超901万円以下

141万円

一般

所得210万円超600万円以下

67万円

所得210万円以下

60万円

低所得者

住民税非課税

34万円

 

70~74歳の方

所得区分

所得要件

国保+介護保険

(世帯内の70~74歳)

現役並所得者

課税所得690万円以上

212万円

課税所得380万円以上690万円未満

141万円

課税所得145万円以上380万円未満

67万円

一般

課税所得145万円未満

56万円

低所得Ⅱ

住民税非課税世帯

31万円

低所得Ⅰ

住民税非課税世帯(所得が一定以下)

19万円

31万円*

*低所得Ⅰの所得区分に相当する世帯で、複数の者が介護サービスを利用する場合には、医療合算算定基準額は31万円となります。

 

 

6.療養費の支給

 医師が治療上必要と認めたコルセットなどの補装具代がかかったとき等は、費用の全額を支払ったあとで申請により、保険で認められる金額の保険者負担分が支給されます。

(支給手続きに必要なもの)

  • 療養費支給申請書
  • 保険証
  • 印鑑
  • 振込口座の確認できるもの
  • 医師の装着証明書
  • 補装具代の領収書
  • 窓口に来る方の本人確認書類(免許証等)

7.出産育児一時金の支給

 被保険者が出産したときには、申請により出産育児一時金が支給されます。

(1)「産科医療補償制度※」に加入している医療機関等で出産した場合
    42万円

(2)上記以外で出産した場合
    平成26年12月31日までの出産  39万円
    平成27年1月1日以降の出産  40.4万円

※「産科医療補償制度」は、分娩に関連して発症した重度脳性まひ児に対する補償と重度脳性まひの原因分析・再発防止を目的に創設された制度です。

(支給手続きに必要なもの)

  • 保険証
  • 印鑑
  • 振込口座の確認できるもの
  • 分娩費領収書または請求書(産科医療補償制度対象分娩がなされた場合は、医療機関等で所定の印が押されます)
  • 窓口に来る方の本人確認書類(免許証等)

また、被保険者の負担を軽減するため、次の制度を実施しています

(1)出産育児一時金直接支払制度
  被保険者が出産したときに、被保険者の負担を軽減するため、出産育児一時金が医療機関等に直接支払われる制度です。

8.葬祭費の支給

 被保険者が死亡したときには、葬祭を行った方に申請により葬祭費5万円が支給されます。

9.海外療養費の支給

 被保険者が、海外旅行等の際に病気やけがのためやむを得ず海外で医師の診療を受けた場合、帰国後に申請することにより、審査で認められれば、療養費として支給します。

 海外療養費は、日本国内での治療に要する費用に準じて計算され、実際に要した額と比較して少ない方の額から一部負担金を控除した額が支払われます。

 日本国内で保険適用となっていない医療行為は給付の対象となりません。また、治療目的で渡航し、診療を受けた場合は支給されません。

(支給手続きに必要なもの)

  • 診療内容明細書(海外の医療機関で記入を受けたもの)
  • 領収明細書(海外の医療機関で記入を受けたもの)
  • 診療内容明細書と領収明細書の日本語訳文
  • 海外の医療機関に全額治療費を支払った領収書(原本)
  • 海外渡航の証明になるもの(パスポート)
  • 海外療養を受けた者の同意書
  • 被保険者証
  • 世帯主の印鑑
  • 世帯主名義の預金通帳または口座番号が分かるもの
  • 窓口に来る方の身分証明書(免許証等)

 

お問い合わせ

市民課 国民健康保険グループ
住所:〒519-0195 三重県亀山市本丸町577
TEL:0595-84-5006
FAX:0595-82-1434